鍼灸、あん摩・マッサージ施術師のみなさまへ　各種用紙

各種用紙（令和2年12月1日～）	サイズ (KB)
鍼灸・マッサージ施術療養費受領書、総括票	53
国民健康保険鍼灸・マッサージ施術療養費請求書 (令和3年1月改正）	66
後期高齢者医療鍼灸・マッサージ施術療養費請求書 (令和3年1月改正）	74
療養費支給申請書(はり・きゅう) (令和３年４月1日改正)	77
療養費支給申請書(マッサージ) (令和３年４月1日改正)	80
往療内訳表（令和４年５月３１日改正）	66
施術報告書 (令和2年12月1日改正)	23
同意書(はり・きゅう) (令和３年４月1日改正)	32
同意書(マッサージ) (令和３年４月1日改正)	33
状態記入書(はり・きゅう) (令和３年７月1日改正)	18
状態記入書(マッサージ) (令和３年７月1日改正)	17
施術計画書(はり・きゅう)	17
施術計画書(マッサージ)	18
取り下げ依頼書	54
療養費支給申請書（はり・きゅう）（令和６年１０月１日改正）	54
療養費支給申請書（マッサージ）（令和６年１０月１日改正）	56
同意書（マッサージ）（令和６年１０月１日改正）	35

※各様式については直接開かずに保存してから使用してください

福祉医療（医保）用の請求書について（令和元年5月1日～）	サイズ (KB)
障害者医療費助成事業（医保用）請求書（令和元年5月1日～）※直接開かずに保存してから使用してください	54
小児医療助成事業（医保用）請求書（令和元年5月1日～）※直接開かずに保存してから使用してください	51
ひとり親家庭等医療費助成事業（医保用）請求書（令和元年5月1日～）※直接開かずに保存してから使用してください	53

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