提出書類のダウンロード

• 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出（549KB）
  ※ 電子証明書発行依頼書は、社会保険診療報酬支払基金ホームページよりダウンロードして下さい。
  ※ 電子証明書発行依頼書の提出は国保連合会には不要です。

• 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出（本請求）（288KB）
• 様式第1号（光ディスク等を用いた請求に係る猶予届出書）（162KB）

• 厚生労働省保険局長通知（保発1226第4号）（1036KB）
• 様式第2号（レセコン未使用・高齢医師等（書面による請求に係る猶予届出書））（163KB）
• 様式第3号（臨時・個別事情等（請求命令附則第４条第５項による猶予届出書））（174KB）

「電子情報処理組織等を用いた費用の請求等に関する取扱いについて」
「別添2-2（電子情報処理組織の使用による返戻照会に係る再請求への移行に係るやむを得ない場合の届出）※国民健康保険団体連合会のみに対して請求を行っている場合」

• 診療報酬請求書様式変更について（お知らせ）（65KB）
• 医科・歯科「国保・後期」診療報酬請求書（246KB）
• 調剤「国保・後期」診療報酬請求書（222KB）
• 診療報酬受領書（総括票）（87KB） ※直接開かずに保存してから使用ください。
• 症状経過及び日計表等に係る提出状況（36KB）
• 取り下げ用紙
  • PDF形式(107KB)
  • Excel形式(256KB)
  • 記載要領(203KB)
• 再審査申出書
  • PDF形式(111KB)
  • Excel形式(67.5KB)
  • 記載要領(188KB)

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